牙科知識人人須知（368）微型植牙同意書

我接受魏醫生提出的治療計劃：使用微型植牙（microimplants，miniimplants）來移動我的或者我的孩子牙齒。

我明白魏醫生使用微型植牙作爲一種支點（anchorage），因爲我的或者我的孩子牙齒的數量，位置，或者狀態不能作為一種有效矯正牙齒的支點。   個微型植牙將植入上顎或者牙齒之間，手術在局麻下進行。我知道任何手術沒有絕對成功性。

可能出現的危險：

1. 局部不適，或者輕度疼痛

2. 植入処發炎

3. 治療中微型植牙鬆動，丟失

4. 微型植牙折斷

5. 損壞鄰牙牙根或者臨近結構

病人或者家長簽字                       日期     /   /201                                                    

魏心牙科博士初稿04/21/2010，最后一次修改04/11/2010