导板与张口受限

习惯徒手植牙医生不愿意踏上使用导航路程，认为后者由于钻头额外长度可能造成麻烦，尤其是张口度有问题的病人。其实这样病例不常见，估计在1%左右（主要发生在磨牙，特别是第二磨牙），而且有解决方法。如果事先了解到张口受限，术前测量张口度（图一），可以选择徒手种植。导航困难发生钻洞第一步和放置植体。导航第一个钻头往往偏长，如果遇到这个问题，取下导板，将钻头插入导板金属圈（metal sleeve），把钻头和导板一块放入口内，确保导板入位后，便可以使用钻头。如果第二个钻头有同样使用困难，用同样方法处理。一般后来钻头就容易进入了metal sleeve。不过导航使用的植体driver比普通driver长，处理方式如下。

今天手术病人57岁，女，拔除左下第二磨牙后，左侧颞颌关节症状加剧，病人坚信植牙是解决途径，愿意配合。导航取模后，推荐night guard，不接受，但是她开始服用肌肉松弛剂（Cyclobenzaprine (Flexeril)），晚上睡觉好，但是她认为药物对张口度没有帮助。尽管如此，她虽然胆小，还是勇敢回来植牙。其实取模前并没有测量张口度，但是感觉没什么问题。术前测量25 毫米（图一），据说45毫米才能使用导航，抱着车到山前必有路想法，就踏上愉快行程，其实病人后牙特别短，后牙上下颌垂直距离还够，所以第一个钻头没问题，一路顺风。当植体与driver结合后，就是不能插入导板。当取下导板，将三者一起放入口腔，植体却掉入口腔，快进入咽腔。经过反复尝试，安全步骤是：首先徒手初步植入植体，然后将导板，driver和扳手（torque wrench）一起放入口腔（图二），反复确定导板和driver就位，最后使用扳手，将植体植入巧好的深度（图三）。总之，问题都有解决办法。

术前CT（图四）：S：中隔。骨质密度低，拔牙时没植骨。植体容易进入近中牙槽窝。植牙设计：主要植入近中窝（图五），但是实际更近中。由于扭力低（骨质密度低），使用愈合螺帽，放置自体骨和胶原膜（C，GEM Cap），用牙周胶水固定（蓝色，图六）。胶原膜术后九天好像仍在原位（图七）。术后3个月牙槽嵴粘膜愈合正常，翻瓣后必须用钻头去除愈合螺帽冠方骨质，植体周围骨质密度增加（图八）。修复基台仿佛没有与牙槽嵴接触（图九）。调整基台高度后，取模。最后使用树脂水门汀。

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Xin Wei, DDS, PhD, MS 1st edition 07/20/2020, last revision 01/01/2021