Placement of immediate implant in the buccal socket of the upper molar, Dental Education Lecture

上颌后牙舌侧牙尖是功能尖，所以即刻种植体最好植入中隔或者腭侧牙槽窝。不过植入颊侧牙槽窝似乎可行。

谢女士四五十岁，牙齿问题多，三年前右上第一磨牙近中颊侧根周围阴影（图一：*），需要做根管治疗（图二）。第二磨牙以前可能做过干尸治疗，咬合面有个大修复物（图一：A），值得提醒的是根尖好像捅入上颌窦（箭头），其实那里有骨质。

三年后第一磨牙痊愈（图三），而第二磨牙修复物被咬破，腭侧牙冠断裂（箭头），延伸牙龈之下，不得不拔除（图四），近中颊侧根特别粗（MB），好像有两个根管（1,2）。

图五显示拔牙窝，有三个部分：近中颊侧（MB），远中颊侧（DB），腭侧（P）。腭侧骨板（牙龈三分之一）有破坏，间接证据是近中腭侧有炎性肉芽组织（箭头），所以种植体最好不要植入腭侧根牙槽窝。中隔特别小，稍微磨平中隔，在它正中，敲入两毫米骨凿（头是尖的），呆不住，滑入远中颊侧窝，只好用一点五毫米钻头在中隔形成植牙窝，然后敲入二至五毫米骨凿，深度十七毫米，老天爷保佑，似乎没有捅入上颌窦，植牙窝在颊侧牙槽窝形成，为了让植牙窝移到腭侧，使用三点五，四，四点五乘十七毫米锥形钻头，使劲往腭侧靠，可能无济于事，但是可喜的是：植牙窝上端仍没有突破感。

接着缓慢旋入四点五乘二十毫米锥形tap，深度控制在十七毫米，与骨头接触不紧。旋入五乘二十毫米tap时，与骨头接触有点紧，深度也在十七毫米，拍摄根尖片（图六），方位尚可，仿佛窜入上颌窦。

当tap取出后，植牙窝五个壁都是完整的（有骨质包绕）（图七箭头）。使用六乘二十毫米tap（深度十七毫米）时，它已经有一定稳定性：颊舌侧不动了，但是近远中有些不稳定。当旋入七乘十七毫米tap（大约十五毫米）时，它好像固定在水泥中，拿出它后，再次检查植牙窝，仿佛还没有与上颌窦相通。

最后旋入七乘十七毫米种植体（图八），扭力（torque）在四十五与五十Ncm之间。

不过旋入tap或者种植体时，它们不由自主往颊侧偏移（牙龈那端），及时发现后，倒退一些，接着边旋入，边改变方向，最后种植体基本落入拔牙窝正中（图九），牙槽窝已经很小，所以没有植骨。不过术中术后没有注意种植体是否捅出颊侧根尖，万一本例失败，原因在此。

虽然种植体好像已经种的很深（图八，tissue level implant），但是它的远中边缘仍与伸长的下颌第三磨牙（图二箭头）近中边缘嵴接触，最后不得不再把种植体往上（根尖）提高大约二毫米。

这位病人非常怕痛，即刻植牙，再使用tissue level implant，以后再也不需要做二期手术了。术后五个半月，病人才回来做修复，种植体稳定，根尖片显示种植体近中已经有骨质生长（图十*，与图八对比）。

看了你的文章，发现你用很长的种植体，17mm. 病人的骨头再厚，我一般也只用10 mm的,少数情况用11.5或13mm。Qiu Lin

邱林：你观察力好。如果拔牙窝已经愈合，短些植牙能成功。但是即刻植牙拔牙窝很大，需要用长而宽植牙才能取得原发性稳定性。那个病人已经有三个植牙（不是我种的），粗大植牙植入后，我给她开玩笑说“这个植牙能用到下辈子”，不过说完就后悔，任何牙科治疗都有失败可能性。奇怪的是：虽然她有bruxism迹象（牙齿容易断，骨头高大），但是骨质不是那么硬（可能她到了骨质疏松年龄）。现在理论认为植牙周围必须有两个毫米骨头，才能防止以后螺纹暴露。术中我多么希望五乘十七毫米tap能与骨头卡住，那样植牙周围骨质就可能多些（如果术后骨质不吸收）。临床上，植牙（无论细还是粗的）后颊舌侧骨板会无情地萎缩（不影响稳定性），但是垂直吸收倒不是那么可怕（X光片）。

魏心可谓艺高胆大。磨牙区做即刻植牙难度很大，主要是有上颌窦存在，通常骨质是个问题，还有创口大䓁自身因素，像种植体类型及术者经验技能䓁更不用提。一般多用在前牙和双尖牙。上次我提出的问题意在抛砖引玉，看来似乎太ABC了，不过邱林forward的东西还是很开眼界的。在此谢谢，，我要继续努力学习。据我所知，现在大家（在美）多用Hiossen 种植牙，魏心用的与众不同，所以有的东西很难比较，看的也悬乎。

各位老同学：一周来我们谈了不少种牙的事，有争论，也有共识，我个人觉得收获不小，学了不少东西。其实每个人在做种植牙时，在手术上都会有一些小创新，小技巧，这些在书本上没有的。大家一交流，就觉得可以拿来用用。杭晴谈到九院开窗冲牙根的经验，似乎让我对上颌窦有了个重新的认识。
我一直觉得，我们很幸运，能在种植牙时代当牙医。掌握种植技术，可以治疗很多我们在中国当牙科学生时无法修复或要用活动假牙修复的病例，大大改善了病人的生活品质。当然把种植治疗引入自己的practice, 也获得很大的financial reward.现在我的诊所超过50%的gross 来源于种植，是最profitable的procedures.

我突然发现曾融生不在我们讨论的email中，所以我把他加入。他可是国内知名的种牙专家，有理论也有实践。希望也能得到他的观点。

我也觉得很幸运，能用植牙帮助病人。上个月参加AAID (American Academy of Implant Dentistry)年会，不少医生讨论即刻植牙，他们不使用我用的植牙，据说Hiossen不久生产直径六，七毫米种植体。第一次做上颌磨牙即刻植牙，是一位七十来岁医生提出，当时我也认为悬乎，不过没有其他选择。一旦掌握这种方法，用在下颌后牙对我帮助就大了，举例说明。