Immediate implant can help reduce chance of mental nerve loop damage, Dental Education Lecture

两三个星期前一位四十来岁女同胞要求修复下前磨牙植牙（图一），她不明白为什么一年多牙周病专家不让她做修复，一旦专家同意做，原来牙医却不愿意做修复。她也不明白为什么右下植牙后嘴唇麻木，现在还有一个无痛性肿块（颏孔处）。原来右下植牙术完毕时，医生告诉她骨头太软，需要植骨。术后下唇麻木，症状改善后，植入种植体，一年来感觉不正常（weird），半年来颏孔处出现肿块，她说医生没有给她做任何解释。

术前CT横断面显示颏神经襻和颏孔（图二a：*），专家植牙设计也很好（图b；红色)，但是钻洞时要么太深，要么太颊侧（图c），神经襻受损，最后颏孔处出现损伤性神经瘤（图d：蓝色）。

几天后一位老黑突然同意做右下第二前磨牙植牙，来不及做CT检查。别处做的根管治疗（图三），观察两年没症状，红线代表下齿槽神经管上缘，阴影（*）很可能是神经襻，离根尖还很远有一定距离。因牙冠断裂至龈下（图四），必须拔除（图e中间是牙槽窝），如果植牙局限于牙槽窝，不会有神经受损，只有即刻植牙才能做到，唯一欠缺的是原发性稳定性可能不行，因为没有新骨支撑，不过对策下面解释。

离体牙根近远中五毫米，颊舌侧六点五毫米，牙槽窝颊侧骨板薄，稍微用钻头，不敢往深处使劲，尽量往舌侧靠（图f：粉红色），希望不把颊侧骨板搞穿。形成植牙窝主要靠tap，

知道tap深度，植入同一号种植体就能更好控制深度（图六），之后再往深部旋几次（图七），扭力高达六十Ncm，螺纹也卡进硬骨板（图七白箭头）。

为了消除over-engineering嫌疑，戴上原有活动义齿，种植体好像大小合适（图八），术后没有感觉丧失，也没疼痛，术后九天没有炎症迹象（图九），种植体牢靠。四个月后植牙周围牙龈健康（图十），骨质长入螺纹（图十一箭头与图七对比），我们准备修复。

图十二，十三牙冠戴入后七个月，远中第一螺纹骨质吸收（箭头），可能由于植体太大或者缺牙太多，植牙受力太大所致。不过再过九个月，骨质吸收好像没有发展（图十四，十五），活动义齿换一个（图十五； *：新的clasp and I-bar，与图八，十二对比），托牙稳定性好多了，咀嚼改善。

近期和四军大一口外老友交谈，说现在国内口腔学术会议，口外会场冷冷清清，种植会场挤得人山人海。真是三十年河东，三十年河西，15，6年前，九院口外让张志勇老师去专门搞种植牙，他还闹情绪，觉得被边缘化了。

20年前，我的博士课题也和种植牙有关，我把种植体植到血管化和非血管化的移植骨上，等植骨长好后，再来观察种植体能否长住，结果证明都没问题。不过那时的种植体表面有一层羟基磷灰石，另边的金属是什么材料不清楚了。我做的是狗，因为做的太多，狗肉到最后都没人要，全扔了，要是汪兄和海宁兄在就好了。

邱林兄告诉我，他的种植牙病人要等两个月，太牛逼了，这么好的business。他是给我单发的，可能怕漏富引起大家妒忌，我想了半天，还是决定给他抖出来。

融生兄我一直只知他在做院长，不知他也是大侠，故在一开始请教时漏了他，见谅了，还望赐教。Hangqing

杭晴兄，想不到你有这么多的种牙经验，真该好好用用。我也给病人吹，我是口外出身，但我的口外经历也就是研究生时在九院病房呆了三个月，然后在福州齿槽门诊半年，所以植骨，sinus lift, 我都不做。

我们植牙多靠得是薄利多销。说是薄利只是跟周围的老美比，要是病人知道我们的成本，一定会有被斩的感觉。我有时看凤凰卫视，加州有些牙医做广告，他们比我还便宜。我们的价格绝对比九院，比全中国的大医院便宜。以前病人都回中国种牙，现在一些病人，父母来探亲就在这儿把牙给种了。如果人民币再升值，可以打告广，让中国人来美国旅游植牙了，再加自然氧吧。能低价靠得是降低成本和减少chair time.我和Hiossen签得合同是三年十五万，但可获三十五万的东西，这样就把所有的东西杀到40%,包括motor W&H的，60% off.一个典型的种从牙从开始到完成，一个小时的chair time,手术15 分种（flapless, one stage),abutment加取模15分种，上冠15分种。其实种牙这玩意，你种得多就越有人种，我们不做任何广告，靠得是病人的嘴。病人觉得价格合理，效果好，就会给你介绍病人。Qiu Lin

邱林：谢谢介绍经验，拔牙后等多久做植牙（flapless, one stage)？你总共植牙治疗好像只需要四十五分钟，最后十五分钟与病人交谈？Xin

如果是我自己拔牙，用会用J.Morita的骨胶原Foundation，然后等至少三个月。种牙时，当然我约时间会给leeway,三个visits, 每次半小时，但真正的chair time 少于一小时。种牙手术不象拔牙，有时会踫到断根，种牙一般都能准时完成。我们有时因急诊病人或出麻烦拖后时间，一到做种牙，就把时间赶回来。种植牙冠也比普通牙冠易做，不明白为什么implant 牙冠要比普通牙冠貴。普通牙冠印模要求高，还要做临时牙冠。种植牙（gum level)模极容易取，有个气泡也无所谓，扦个analog 送出。我很少用custom abutment。取完模放个protection cap就完了。Insert 也同样快，普通牙冠都要求照张咬颌片，证实边缘密合。种植牙冠因有analog。其本无margin 问题。既使margin 不完美也不会有任何问题，所以片子也省了。Gum level 的种植牙也很少会有粘接剂淸不干净的问题。邱林

你前牙也用 gingiva level implant？为了美观，margin must be subgingival. Cement谅比不好清除。Xin

前牙我也用gingival level 的种植体，是另一家公司出的。这家公司叫Megagen.其实我最早用的是Straumann的种植体，Hiosen 和Megagen 都copy Straumann. Megagen 种植体颈部是镀金的，所以较适合用于前牙。不管前牙后牙，最理想是边缘在龈下0.2 到0.5毫米左右，前牙万一边缘在牙龈上，那就在种植体上prep.在美观上一点没问题。我自己觉得这种牙龈水平的种植体，更容易形成较理想的牙间龈乳头。

我个人认为gingival level 的种植体，放置牙冠后，更不容易有cement 残留的问题。因为植牙后等了三四个月后，牙龈与种植体颈部已长得相当密合，粘连剂不容易流入。而two stage的种植体，你会在放置abutment 后马上取模，这时牙龈与abutment 的接合并不很紧。有时取完模，我把abutment取下来，可以看到印模材料都渗到margin 之下。因为我基本都用gum level 的，由cement 引起的种植体周围炎极少发生。