根管治疗后肿痛

七十岁童太太因左下第二前磨牙（基牙）游走性牙痛就诊，有明显扣痛，第一前磨牙扣痛稍轻，仔细检查发现第二前磨牙颈部缺损，穿髓。开髓证实牙髓坏死，根管口椭圆形，颊舌侧宽，怀疑有舌侧第二根管，但是最后后者好像融合于颊侧根管。图一是五年前拍摄的根尖片（P2：第二前磨牙），图二最近拍摄的：根管治疗前，但是没有拍摄第二张angled PA，图三术中：插入主牙胶尖40/.06，不到19.5毫米（离根尖2.45毫米），一般使用Apex locator决定working length，但是从PFM retainer开髓，Apex locator非常敏感，插入塑料小管也不好用，只好凭手感决定working length。当术中根尖片拍摄后，努力增加一些working length，但是没有特意弯曲细的根管扩大针，图四显示根管治疗完毕，working length19.5毫米，使用cold condensation，离根尖1.58毫米，用树脂封闭根管治疗开口。

术后第三天病人因左下面部肿胀（图五），左下第一前臼齿（图六P1）远中颊侧牙龈肿痛（箭头），扣痛第一第二前臼齿差不多，牙髓活力测试第一前臼齿活髓。

根管治疗前病人偶尔服用Amoxicillin 500 mg，术后因肿痛就认真服用：tid。昨天术后第五天仍不舒服，终于Amoxicillin七天量用完，开始口服Keflex。今天她感觉好多了。

病人在我们鼓励下与牙髓病专家预约，但是又取消。有想让她去拍摄CT，看看没有遗漏根管。有没有更好建议？后天病人回台湾访问，怕到时不舒服，台湾看医生也不方便。

术后一两个月病人回诊所洗牙，牙痛没有了，结果不适在左侧TMJ！可能张口太久所致。

田智敏回答：谢谢，魏心，让我们学习你的病例，我先来抛几块砖，待其他同学再来出玉。

RCT术后几天至几个月，病人可有自发痛，嚼咀痛，牙松动，牙槽粘膜脸面肿胀，一般都可以恢复的。因你的病人马上要出访，没有时间再作invasive 治疗和术后观察，故而抗菌, 止痛, 降低Bite为保守安全有效。

根据术前PA图1，2和术后PA图3，4比较，RCT的P2有术后的wide apical PDL，提示有根尖炎症。另外，P2的根管Cleaning，Shaping和充填没有至根尖孔，会增加P2 RCT 失败的可能性。从4张PA中，我没有看到有另外的根管存在，至少在apex 以上的牙体没有发现，但你仍可多拍几张前后45度的X-ray看看，牙体的CT不是Standard of Care, 业界需时才能普遍接受，且另外收费，病人会拒绝，但如可能scan一下 It doesn't hurt.
Dr. John I Ingle. Endodontcs: Mand.2nd premolars 髓腔介剖可作参考：
Canals:
One canal One foramen 85.5%
Two canals One foramen 1.5%
Two canals Two foramen 11.5%
3 canals 0.5%
另需作些口内检查：Peri Probing, 有无深的牙周袋，牙裂，filling overhang等。在病人出访回来后的随访中，如仍有征状，X-ray 仍有阴影，P2则应作RCT re-treat, 或根切。希望这些东西可为你作参考。

01/31/2013
Dear Dr. 魏心：
看了你与Dr.田的讨论，觉得很有意思， 也说几句， 因为这个问题在 daily practice 很有普遍性。愿与你们分享我的体会。
1. 关于EAL: 不管在什么情况下，只要有可能，应 try your best 尽量使用，这不仅是便利,高效与高质，而且是对你的protection。
 2. 根尖1/3的疏通 （negotiation) 以及敞开 （patency), 应该 try your best, 这是可以做到的，尽管学校与地域不同，criteria 是设置在minor diameter （AC ), 还是在major diameter ( F )存在歧见, 但这不重要，这是争论了几十年的问题，因立场不同。 然而negotiation 与 patency 是优质的RCT的必要条件，这是共同的。
你现在的impediment 在根尖1/3，可以尝试：
（1）以预弯的手锉，扩大障碍点深度的冠份，称 "file cycling", 对预弯锉产生更大的空间。一旦预弯的#8通过impediment, 则以#10，#15 扩大通道。它包括一个或以上的循环，序贯地使用较大号的器械，增量步退，典型地为 #10 K~#25；每次循环，逐步深入。. 这是个很有用的技术。（"file cycling" 技术,堪称“看家本领“）。
（2）this case may be of "abruptly curved canal" or dilaceration, 在上述步骤后，#10 K-file test (不预弯的锉）很有用，如果能通过，则用 Rotary files 推进到 WL； 否则，继续（3）
（3）GT hand file, 采用“modified balance"技术。
(4) 如果此第二双尖牙，根管形态上属Weine 4, 根管在根尖1/3 一分为二，几乎成90度弯曲，那倒是个challenge!
(5) 如果有可能，在疏通过程中，可采用“canal finder system" (ENDO TECHNIC)，但要非常小心！
3. 关于taper （锥度）：
三年前，Dr. Buchanan 与很多的专家门已有规范， 这已被广泛地认知与接受： （1） 0.06 taper 适用于一切小根 （2） 0.08 taper 适用于一切大根。而你的这一例 （#20）与去年的那一例（第一磨牙远中根都属于“大根“， 按规范，锥度（taper) 应为0.08 而不应是0.06。无论是shaping 还是 gutta percha 的选择， 都应作相应调整以后碰到类似的病例。 这点很重要。
4. 在RCT后，因各种原因造成gutta percha shy of apex 不是retreatment的充要条件，须观察一段时间，复查定为两周； recall 一般为6个月，一年，两年； 结论在24个月。在此期间，若有症状或PAR出现，或PAR 不消退甚至扩大则retreatment。 我认为：因此例 clinical crown-root length ratio 欠佳，手术可能有问题，而且是 abutment。 应 try your best， 顺向 (orthograde)解决妥善，若有需要的话。
5. 如果病人有急性疼痛或根尖渗出很多， 不应一次完成RCT，因为这样很易造成术后疼痛肿胀或根尖封闭欠佳导致的复发。春节愉快！方炳忠

02/01/2013
Dear Dr.魏心：
有一点， 我想补充一下，GT hand files 的用途于此不是 negotiation 而是解决障碍点之上段和障碍点之下段，形态上的不连续，而这可以用 #10 K-file test 失败来证实。( 即：不预弯的锉#10 不能通过根管）。因为上段是用过 rotary files的，而下段刚用不锈钢手锉 （file cycling)达 WL, 两者在形态上不连续。如果#10-K file test 通过了，说明有连续性，就可直接用 rotary files 推进到WL。GT hand file 在使用前， 必须overbend 180~270度，才能预弯35~45度，操作使用 modified balance 技术。如果GT hand files 用于其它目的，不必预弯而 overbend。我说的所有意见，只是个人体会，也许是很粗糙的，有望大家指正及批评。方炳忠

Dear Dr. Fang: 请教下面一个问题：
3. 关于taper （锥度）：
三年前，Dr. Buchanan 与很多的专家门已有规范， 这已被广泛地认知与接受： （1） 0.06 taper 适用于一切小根 （2） 0.08 taper 适用于一切大根。而你的这一例 （#20）与去年的那一例（第一磨牙远中根都属于“大根“， 按规范，锥度（taper) 应为0.08 而不应是0.06。无论是shaping 还是 gutta percha 的选择， 都应作相应调整以后碰到类似的病例。 这点很重要。
我以为0.08 taper会造成冠部根管太大，以后牙根容易断裂（偏见？），所以多年来我只用0.04（根管弯曲，或者太长）和0.06（my work horse. Look good on X-ray）。某个专家认为0.04足够了，尽管新的Dentsply Tulsa系统使用25/.08。Xin Wei 2013/02/01

02/01/2013
Dear Dr. 魏心：这是一种偏见。在10年前，小根的 taper 一般为 0.08，极少见的情况下才用0.06， 如上第一磨牙MB2; 而大根的 taper 一般为0.10，有时还用0.12。 自GTX出现后，从crown-down的概念对rotary files 和 taper 的规范也发生变化，i.e.: 一切大根 taper----0.08, 而一切小根 taper------0.06。你既然选择了GT files,就应遵守 taper 的规范。regular GT files 而言，MFD是1mm (最大直径处为1mm); accessory GT files而言，MFD为1.5mm, 如果你使用的post为1 mm or less~1.1mm, 或不用， 根管壁仍有足够厚度。这样的MFD是很安全的。至于根管预备greater taper vs. less taper的比较，我就不多说了。2000年，我曾去Connecticut 参加 Dr. Kelvin 的 less tapered RCT，我硬着头皮听了几个小时，seminar 还远没结束，我就从hotel check out. Why? 我不愿评论，我不是对Dr. Kelvin 本人，而是这个system!
Greater Taper 是趋势，是潮流，它有最完整的理论支持与实践证明。你即使选用GTX-GT外的系统，taper 0.08~0.06, 仍是个很好的选择。why? 我不想连篇累牍地引证，因为到处可找到。我会与你通电话的，这要比typing 省时间。谢谢！方炳忠

02/02/13
Dear Dr. 魏心：
最近诊所很忙，我只能趁病人miss appointment的机会，typing something. 我写给你的五大点，每一点都可以是一篇大演讲，如果brief, 却又很容易被误解。
有关第三点“ taper", 我已对你明确表达我的观点，你可以在 两大巨著 Pulp Pathway 和 Ingle's Endodotics 中得到证实。版本不要太旧。现在来谈谈第四，第五点。先看一下如下：

“4. 在RCT后，因各种原因造成gutta percha shy of apex 不是retreatment的充要条件，须观察一段时间，复 查定为两周； recall 一般为6个月，一年，两年； 结论在24个月。在此期间，若有症状或PAR出现，或PAR 不消退甚至扩大则 retreatment。 我认为：因此例 clinical crown-root length ratio 欠佳，手术可能有问题，而且是 abutment。 应 try your best， 顺向 (orthograde) 解决妥善，若有需要的话。“
”5. 如果病人有急性疼痛或根尖渗出很多， 不应一次完成RCT，因为这样很易造成术后疼痛肿胀或根尖封闭欠佳导致的复发。“

四. 这是指已发生的状况，而不是标准。Obturation 可以到 apical constriction or foramen，根据你的 education background 与地域。“GP shy of apex"是不符合规范的。在临床上，你常会碰到：
1) 在计划作新的冠部修复的病例，牙齿的根管充填明显不足，甚至没有临床症状，或Xray上失败的体征，对这些牙进行retreatment, 是非常重要的。如果没有作新的修复，而且牙周健康，冠部封闭良好，缺乏临床症状与Xray上的体征，医生应该制止retreatmen. 应该仅是监测该牙,甚至根管充填明显不令人满意。
2) 因器械意外，所造成的obturation困难或不足，是个大题目，我很想讲， 但无时间typing, 这有一套特殊的处理方法。
3) 最常见的是impediment (这儿不谈instrument accidents)而致的negotiation and patency 的问题，会引发的充填不符合要求，我建议： (a) 停下你的工作，不要obturation, 而reschedule patient, 回家后好好想一想问题所在，或请教同学朋友，下次调整心态与strategy，可能就成功了。当然加强自身学习，补充营养也是critical. (b) endo referal, 但我不很建议，作为朋友或同学而言，请听一句劝，因很多情况下，会带来更大的麻烦，除非你信得过。否则，要转就转你没动过的病人，但这涉及到 case selection。(c) 你完成obturation因为你根据你的经验"不会有事“-----???，既然做了，就不要立刻 reschedule 病人 retreatment. 经过shaping and cleaning, 细菌负荷减少了，至少近期内可能不会有症状。余下的话，我在上面已说了。Dr. Ruddle 曾说过，漂亮的Xray并不一定表明病人日后OK!
五.这儿“根尖渗出很多“，指的是根管内不干燥，会造成根尖封闭不良。
但是，窦道型慢性根尖周炎是一次法的适应证。
Endodontics上， 有一条要记住：一旦良好引流建立, 根管预备与obturation 是不受限制的！


还有，魏心，请你把这一段放在你的群发中，而把昨天我写给你的那段也放到我的群发中。因为每次我群发给你都有些delivery failure 把网页搞乱， 很难access。

另外, Dr. Ingle's Endodontics 6th Ed., 这一版较以前有很大改观，关于根管解剖，立足点不同于以前，他要告诉你的不仅是几个根管几个根尖孔，而是要更明白地表明: the number of canals at apex. 着重于途径上的变化，使分类不矛盾与其它系统，更有实用价值。 请查如下pages:
pp.154-155 Vertucci's Classification of Root Canal System
p 199 Table 33-34 Canal System Table, mandibular 2nd premolar
p. 947, figure 56, Schematic diagram of typical root canal anatomy
Also, Practical Clinical Endodontics by Philip Lumley, Dental Update, pp21-23, Weine Classification, 简单明了，也很有实用价值。方炳忠

Dear Dr.魏
Ingle' s Endodontics 6th Ed. p.947, 我在两天前就告诉过你这一页，特长又特细而根尖2~3mm突然弯曲的根管，没人能肯定会取得成功，尤其是不要试图用rotary file 通过尖锐的S弯曲。我建议你使用hand files and step back, 而且逐步深入（recapitation)， because you don't want to be a hero, do you? 我所担忧的是separation 而不是你担忧的根管口太大而用 taper .04, .06或.08的问题。再说一遍：regular GT MFD 1mm, accessry GT MFD 1.5mm ( MFD 切割段的最大直径）。你的担忧永远不会发生，如果你遵守常规。你把你的注意力放在此，definitely not worthwhile. You want to have a good night sleep without nightmare. 你一定会有危机意识并学会识别cases。
GTX 与K3 是属于同一类的：noncutting tip with radial land; 而Dr. Ruddle的 ProTaper是noncutting tip, nonlanded. 两类是完全不同的。GTX-GT 是目前世界上最完整的系统, 系统匹配最好。但在Endo retreatment, 如能加入ProTaper, 那真是如虎添翼！

Happy New Year,

Your big brother Bingzhong Fang

回牙科学术讨论园地

Xin Wei, DDS, PhD, MS 1st edition 01/29/2013, last revision 04/18/2013