如何处理复发性根尖炎

五十来岁郑先生缺失两个下颌第二磨牙，严重牙齿磨耗，三年前主诉右下第一磨牙冷热痛（可能与磨耗有关），近中有轻度根尖阴影（图一箭头），初步CT检查表明该牙齿有四个根管（图二，三），兴高采烈，这样不会错过远中舌侧根管（DL），开髓发现根管几乎阻塞，尤其是远中舌侧，hand files不容易进入根尖，使用20/.04 rotary file时，在根尖断裂（图四箭头，其余根管插入30/.06牙胶尖），一时不能bypass断针，暂封。十二天后，重新bypass断针，终于成功，但是取不出断针，扩大二十号hand file（远中舌侧根管），图五，图六侧方充填（lateral condensation）之前，图七之后（图六，七*：近中阴影）。根管治疗和牙冠之后一直无症状，一年半在第二磨牙处植牙（图八I），虽然第一磨牙近中根尖阴影增大（*），但离植牙还有一定距离，可能不会产生问题。不过不久植牙松动，病人自己取出，可能当时钻洞太大，而不够深（no primary stability），怕侵犯下颌神经（图八红线）。十个月后再次试图植牙（图九D：钻头），突然发现智齿（阻生）在手术视野之中，而且智齿咬合面不干净，结果取消植牙，把智齿拔除，这时病人第一磨牙仍没有症状，但是根尖阴影不可观（图九*），远中舌侧根尖好像没有病变（箭头）。大概这次智齿拔除也与左下智齿七拔除（左下第二磨牙植牙之前）一样不舒服，郑先生一直没有回来做右下第二磨牙植牙。上周六他终于登门，右下第一磨牙出现根尖脓肿症状（术后近三年），根尖片如图十。S代表已经愈合智齿牙槽窝，根尖阴影不小，断针根尖仍没有阴影。

病人毕业于国内医学院，现在从事研究，尽管治疗曲折，他还很讲道理（reasonable），他要求治疗简单化，少痛苦。那么如何处理？

已经给他三个方案：第一：根尖切除，第二：根管治疗重做，第三：拔牙，即刻植牙。虽然已经预约本周五做根管治疗重做，但是总觉得第三方案最好。特别是在重新研究CT图像，第一次根管治疗之前病变已经不轻，解剖相当复杂。

回牙科学术讨论园地

Xin Wei, DDS, PhD, MS 1st edition 04/30/2013, last revision 05/04/2013