右上植牙设计

右上4-7牙桥两到三度松动，如果问题在第一磨牙（图一：6），在4与5之间切断牙桥（图三虚线），拔除磨牙后即刻植牙（图三：大的红框）。虽然那里上颌窦底骨壁均为厚2mm左右，但是在那个磨牙牙根尤其是鄂侧根根尖处骨壁可能不止2mm，好像拱形（图二箭头，与图一对比）。所以第一磨牙处可以植入8x11mm植牙，不过需要做sinus lift，可以完全用骨凿（从细到粗）形成植牙窝（Osteotomy），而不用钻头，这样不损失自己骨头，不需要植骨。

如果时间允许，可以同时在第二双尖牙处植牙（图三：小方块，预计4 or 4.5x11mm）。

如果切断牙桥发现第一双尖牙也没救，可以同时或者改日做立即植牙（4 or 4.5x14mm 或者更长）。

万一拔牙后，情况不允许即刻植牙，必须在四到六周内植牙，牙周病病人骨质吸收可能很快。

小沐说一位台湾人是植牙高手，牙周病专家，在美国Las Vegas开业，也在上海开诊所，小沐和田医生曾经向他讨教。不妨请他帮助。如果您能寄来CT光盘，设计可能更准确些。

魏心：
 
    非常感谢您花这么多宝贵时间与我们分享亲历病例并介绍宝贵经验。
    同时也感谢田大师，旭升兄，海雄大哥，庆平大姐，金博，二陈的积极参与并指点迷津。
    其实，我们这个圈子里还有很多高手，如方老先生，郁浩夫妇，冬生伉俪，晓珊美眉，还有声震南方的刀手大懒虫，，，，希望大家都能牺牲一点时间发表高见，
    还有，希望晶晶，徐晓，吉拉等口内专家从牙周病患者的种植预后这个角度谈谈自己的经验体会，如何为种植术的成功保驾护航。
    还有，还有，邓兄，洪水等从修复的立场出发交流牙槽骨极度吸收后种植修复颌间距离重建的要求以及解决的办法，，，，，，。
    因为，种植术不是为了种植而种植，最终目的是为了重建合适合理的生理解剖颌关系进而恢复最大咀嚼语言美观之功能。
    所以说，种植学既是一门较之新兴的学科又是一门综合性的学科，避开理论研究的诸多领域不谈，仅就口腔临床领域而言亦如此。所以，刀子越拿得久越谨慎，医生越做到老越觉得知识匮乏，经验不足，这也正是我的个人体会和感悟。
 
     还是来说说那个病例吧。为了没有读过片的同学方便，再把全景片附件一次。CT因为太大，送了几次都失败了，抱歉。
     在上次的病案提出时也提到过放弃种植方案的几种修复方案，但反应并不热烈，继续等待各方意见。这里仅就种植方案谈谈我的想法。见笑．
讨论：
1，魏心曾提出，重症牙周病口腔所剩牙槽骨反而非常致密。象这个病例这种牙槽骨几乎完全吸收只剩颌骨部分，其骨质成分有可能特别致密特别硬，因为只剩下两面（一薄层）皮质骨。
但是，经验也同样告诉我们，骨质太硬对于种植体的“成活”是不利的。也就是说，有利于固定但不一定有利于“成活”。
2，落实到具体这个病例，这种几乎没有牙槽骨仅剩极薄颌骨（上颌窦底）的骨质，外提升的同时植入种植体，即使术时固定了但远期成骨（主要依赖上颌窦内植入骨粉部分成骨）后的稳定性，尤其是承受咀嚼压力后的稳定性有多少，其成功率有多大把握。
3，魏心提出在外提升的同时植入种植体时，不钻孔而像内提升那样造成一个相应直径（小于种植体直径）的青柳性骨折向上颌窦内，这一点点未被磨掉而被保留下来的骨质何其珍贵，如果操作得当将有利于种植体的固定。小点子见大智慧，顶．
4，如果这些设想或改进都仍然无法有效地固定种植体，那么只好一期手术外提升，二期手术种植。分两步走，缺点是需增加半年以上时间，优点是降低了风险．
这样的话，还有一些需要思考的问题。
5，比如设计为，一期手术外提升植入Bioss骨粉约5--6mm甚至更厚，然后，由于吸收的原因，可能半年或更长时间后完成成骨能够保留4--5mm厚，这时植入种植体是应该可以实现的。
６，但是，为了重建咬合平面的高度而又不至于将牙冠做得过长，是否可以将种植体不完全植入骨内而留在骨面外2--3mm，再将Bioss骨粉“堆”（不是填入）在种植体周围重建“牙槽嵴”，上覆盖Biomart骨膜，包埋式缝合待其愈合。
经验告诉我们，部分牙槽骨（特别是呈凹形）骨缺损植入骨粉的成骨效果较好，而像这个病例这样＂平地上筑高堤＂的骨粉植入模式，仅靠植骨床的皮质骨诱发成骨细胞有多少可能性，植入的骨粉是否可能被吸收而并不能实现成骨目的，种植体暴露在骨面外而导致后期牙冠修复困难，尤其是牙周病患者的口腔环境。
７，种植术后成骨期间戴入并不负重的＂护堤＂基托，理论上能避免食物的挤压冲击，起到保护＂植骨堤＂的作用，口腔实际条件是否允许．
 
还有一些没有想到的问题和以及解决方法，亟盼诸位剖腹直陈．
谢了．健安

健安：能不能在右上六局部做冠状和矢状切面（CT），email过来？如果不能，copy那个光盘，整个光盘用普通邮政寄过来，就好像念怡以前给我们寄来那份杰作，那么我可能会为您多出些叟主意。

医生必须谨慎而大胆，适当结合，几年前我先做容易sinus lift，体验下那种excitement，当遇到难的病例，也敢上。吴先生跟我四五年，心被我收买，左上四五号牙骨头很少（图一，图五），经过牙周手术又呆过几年，再次说明我们牙齿和植牙不需要太多的骨头，就能行使功能。一旦他体会到植牙好处，他会逼我们快马加鞭，如果我没有把握，就搬出一大套大理论，让他失望。有时看他太可怜，人生最基本要求都不能满足（吃饭），所以又搬出另外一套理论:，justify the following "overtreatment"：三个邻近植牙夹板（splinting）可以减少植牙micromovement，这三个植牙很牢，torque都超过60 Ncm，虽然两个术后才一个半月（右上四，六号牙），一个半个月（五号牙），估计问题不大，就大胆做吧，反正为民考虑。万一失败，病人可能会谅解，不收钱再做。

不知您有否特殊魅力，与病人快速培养感情，保险些：告诉他，病例有一定困难，我们尽力而为。也不能说的太严重，把他吓跑。您理论好，又有那么多同学作为您后盾，您会把这个病例啃下。做后牙植牙就不要考虑太多美观问题，后牙成功后，再做前牙。

今天一位牙科恐惧症病人（女同胞）回来做植牙修复，三个半月前在右上六处植牙，上颌窦底板最薄处大约两三个毫米厚（图五），但是torque也超过60 Ncm，与骨头接触紧密（图六）。今天植牙周围牙龈健康（图七），拍摄X光片，两者仍旧紧紧相依（图八），估计成活了，没有任何其他可能。只要您有耐心，几年后我会向汇报long term effect。其实她是在这方面第一“试验品”，今天她关心的是：下次能不能一次种两个。

您的病例难些，尤其是右上六，准备直径粗的植牙：五至八毫米，如果拔牙后牙槽骨高度有一两个毫米，就大胆插入，不知您有否各式各样sinus lift osteotomes and taps。如果同时在四五号牙处植牙，即使六号失败，您还是英雄。现在植牙不贵，不做而失去机会损失更大。如果没把握，建立前磨牙咬合足够。Xin

二位同学。手术的事，我的意见还是做上颌窦外提升，一次手术将上颌窦粘膜推上去，植上骨。然后植入种植体。减少手术次数。至于冠根比例的事，我的意见种植理论很多需要研究，bicon种植体短粗，不考虑冠根比例，这是特列，其他种植，还是要考虑的，我们知道垂直力对牙齿或种植体的伤害小，最怕的是侧向力，老实讲，种植的成功关键在于调合，因为我们做种植，经过检查，诊断，设计，手术，修复，每一步都考虑的很周全，为什么有的用的时间长，有的很快就松了，这就是咬合问题，我学种植修复，山大口腔医院胡以俊老师一句话我一直奉为圣旨：种植的咬合是一种轻接触，不管是正中合还是侧方合，这种接触是似有似无的。怎样体会我也不知道，但是我每次都非常注意调合。
我的诊所刚刚开业。你们打开百度，搜索淮南贻静口腔，可以看到我的诊所招牌。谢谢关心，以后我要多多向你们学习诊所经营经验 贻静

健安：您好！那个病例决定了吗？好像我还没有能力让您误入歧途，昨天发现我的观点还需要改进，有一个病例不理想，总之，很难掌握。小沐今天打电话告诉我他的想法。您的病例很难，从我性格来说，我不会轻易放弃，先做简单的，改善一些，慢慢与病人建立信任，最后做植牙修复。老大哥说郁浩植牙好，估计日本植牙先进，您两边跑，肯定有优势，多与认识人探讨，尤其是面对面，但愿时时听到您的好消息。Xin 06/12/2013

回牙科学术讨论园地

Xin Wei, DDS, PhD, MS 1st edition 06/04/2013, last revision 06/12/2013