收拾残局/更好方案

现在下颌智齿已经拔除（图一灰色部分），最简单方法是拔除上颌第二磨牙，如果今后上颌第一磨牙坏了，咀嚼可能成为问题。麻烦方法：使用微型植牙让上颌第二磨牙向根尖移位（图一箭头，intrusion），直到上颌后牙咬合面连线形成明显Curve of Spee，并且固定维持在原位，可能需要保留微型植牙直到完成下一步治疗。等病人十八岁时，在下颌第三磨牙处植牙（图一黑色部分），估计那里近远中距离足够植牙，因为病人下颌骨特别发育好。不过垂直距离可能是个大问题，那里损伤下牙槽神经可要成为头版头条新闻。装基牙和牙冠（红色）估计也有难度。昨天我壮着胆子打电话给口矫医生（只见一面），他好像很明白，同意重新治疗（简化）。今天他部下打电话说医生要求我出去吃饭，回答：不如再请医生来我们诊所做讲座：那种病例适合做Invisalign，那种适合traditional ortho。

最好方法（不拔除下颌智齿，图二）：同样需要做intrusion，同时也使用微型植牙，植在下颌第二磨牙远中（黄色），切开埋伏智齿表面牙龈（黑色），在智齿合面固定一个固定装置（lingual button， 粉红色），在微型植牙和lingual button之间挂上橡皮筋（power chains，红色），在持续引力下，智齿最终会移到适当位置，与上颌第二磨牙建立咬合关系（图二：十七号牙处，示意图）。

Dr  Wei:
 
    我也来参与一下，凑个热闹。
    首先，我非常赞赏魏心的这个创举，开创了这样一个共同探讨学术的平台。并且对你的敢于亮出自己的工作状态敞开胸怀接受不同意见的学者风范更增敬佩。
    我们这个团体由于大家的努力没有让ta随着历史使命的完成而消失溃散，这和这个群体中的众多的热心人以及ta们的不懈努力是分不开的。
    定期不定期的互访和聚合，使这条纽带得到了巩固和加强；
    你首创了这样一个学术讨论的平台，使得国际性高手们能够各抒己见取长补短益人益己；
    方老师的周末音乐茶座为我们带来了丰富的文化佐餐； 
    二王开辟的微信又让我们这些天涯一方的人们缩短了距离，增添了亲情；
    还有好多好多人和事，总能让人身处其中倍感温暖，尤其是我们都经历了那么多世态炎凉的人们，其中各自滋味体会感慨更深，至少，我有此念。
 
    关于你提出的这个病例的讨论，我在第一时间也在关注。
    病例分析：
    从口内照片上看，应该属于三类畸形下颌前突前牙反颌后牙近中错位，经过拔除左右下颌4进行矫正后的状态吧。
    如是，虽然前牙反颌得到了纠正，但必然会遗留一个问题，那就是后牙近中错位并没有纠正。因此，这个治疗方案是否遗留下缺憾呢？？？
    其实，还有一种矫正方案，那就是将下颌牙列所有牙齿均向后推，既可以解决前牙又可以解决后牙错位畸形的问题，同时，还将会将下颌8向后推，也许，我说的是也许，下颌8能改变牙体长轴方向而”站直了“。况且，类似这个案例的智齿牙根尚未形成，应该不会影响牙列后移同时智齿”理应“站直了。
    这种将整个牙列向后推移的LH法（东京医科齿科大学研发），我们博多口腔也在试用，效果很好，可以免除拔牙的痛苦同时最大限度的保留了牙列的完整，也就是保留了牙颌功能。
    至于近中阻生的下颌8能站直到什么程度，将来能萌出到什么程度，我们积累的病例还不多，下结论尚早。理论上是应该站直了的，但每个人的下颌磨牙后三角区的空间是否允许萌出因人而异。但如果干脆不萌出，不带来临床症状也未尝不可。只要能够和平共处，那就长期共存吧。
 
    关于拔牙：
    总体治疗方案上，我基本同意田大师和老大哥的意见。同时，作为学术讨论，同你一样，我也想听听田大师的理论解说和该方案的指导思想。
    关于阻生牙，我的一贯指导思想是不要为了拔牙而拔牙，同样必须服从我们做医生的行医原则，就是：一切从帮助患者消除或减轻病痛，维护或增强健康出发。也就是说，一切的医疗行为都应服从于患者的自身利益。
    具体到这个病例，那就是你一开始表述的患者家长提出的为了防止牙列紊乱的复发而要求拔除阻生智齿这个动机。
    关于矫正，我是门外汉，只是平时工作中接触过这类问题而已。从全景片来看，似乎是会随着下颌智齿的萌出给前方牙列造成前推的力量，我建议请翁思恩以及其他有矫正经验的高手们谈谈高见，希望专家们能给一个理论性的指导。
    比如说，前倾的角度、阻生的高低程度、患者的牙颌发育程度及其稳定性、矫正后保持器的对抗作用，等等，综合起来有多大的前推力和对抗力，是否能达到平衡抑或会打破平衡，最好是有一个量化的Data。
    如是，就为我们今后遇上类似的Case，就有一个Guide line了。或许学术界已经有了这样一个指导性的意见，只是我孤陋寡闻而已。
    有点跑题，但我更想听听。
    此其一，关于动机，或曰必要性。
    从你的下列电邮中让我感觉到已经拔除了下颌智齿，没事，不必后悔。最起码在我们没有看到这样一个从预防复发的角度也无需拔除的禁令的情况下，你就不是违心地过度医疗。更何况，还可以举出众多的例如易发冠周炎呀导致下颌7远中脱钙龋齿呀等等理由，还是有拔牙指针的。
    此其二。
    其三，关于上颌阻生智齿，我同样同意“缓期执行以观后效”。
    理由有二：
    A,从拔除的意义上讲（必要性），就目前的情况看是无大碍的。将来长成什么样子，就远比下颌来的多样化了。
    现在还处于骨包埋状态，将来也许“止步不前”。即便萌出，也可以远中、颊侧、腭侧倾斜（全景片无法判断），并不一定产生前推力量。当然还有一种不能排除的可能就是最不愿意看到的前倾，从数学概率上讲只占1/5，但从目前的全景片的牙量和上颌结节的骨量上讲，恐怕还得低于1/5。
    B，如果现在就进行上颌智齿拔除术，由于骨埋伏，一是势必创伤较大，二是不易暴露，难以施术。恐怕要摆一个腭裂修复术的体位从牙槽嵴正中切口甚至偏腭侧切口颊侧翻瓣去骨了。
    即使将来萌出了而且是任何一种原因要求拔除，那也会比现在施术要容易得多。关于这一点，我想诸位都有过大量的经验和体会，小菜一碟，此不多论。
   
以上是昨天下班后抽空胡诌的几句，后来实在饿得不行回家找了点吃的，就不想上线了。抱歉。
今天上班还惦着这事，工间打开看看，赫，讨论还挺热烈的，趁着颈儿完成。继续耽误大家一点时间。
以下是看了今天送到的几位的电邮后的感想。
 
    1，看了魏心发送的第二批照片，证实了下颌减数矫正的方法及其效果--后牙未能得到矫正。
    因而导致没能恢复上下第二磨牙的咬合关系，而且未能防止上颌第二磨牙的伸长。
    如果采用LH矫正法，将下颌牙列后推，足以恢复第二磨牙的咬合关系，也就可免种植之苦。当然，这只能作为今后诊治中的方案设计时参考了。
    2，鉴于目前一个不理想的矫正后果，引发了田大师的种植弥补的方案。现在看来不失为最佳选择。
    但是！但是，将来下颌8的位置是否能够提供足够的空间和骨量埋入种植体；颌间距离是否允许种植手机的施术；我们在7的位置种植时都会遇到垂直空间有限给手术带来困难的情况，何况8呢，是吧。即使种植成功颌间距离是否允许安置一个足够大小的牙冠，这些都是未知数。
    也就是说，作为弥补的预案可以纳入我们的视野。但是，如果条件不允许种植呢，那又将怎么办？
    3，是否再次上颌矫正，将上颌牙列向前移动，又会如何呢？
    4，”老大哥的distal 导板“一文，我没有看到，望能再发赐阅，给一个学习的机会。
    5，晓姗的讨论也未能拜读，是否接受了田大师的建议，有选择的对口发送，抑或其他原因，不详。
    我觉得可以广而告之，一是纯学术性讨论不伤和气，有益无害。二是有兴趣的可以加入参与，没兴趣的打开后发现不对路可忽略不看，也不会耽误太多时间。
    因此，我觉得这块论坛应保留并且弘扬，他山之石可以攻玉，也是一种敬业精神。
 
最后，如果不嫌弃我的唠叨的话，我也发一个病例供大家讨论，或曰解我燃眉之急，乞教。
男，48岁，体格健壮，身体健康，上海知名律师，华东师范大学法学院特约讲师。
全口牙周病多年，近发展至中晚期。
左上6--8烤瓷冠桥三度松动，2个月前来我处就诊，拔除。
右上4--7烤瓷冠桥二－－三度松动，恐维持不久。
目前牙周病治疗中。
全景片显示该二区域牙槽骨极度吸收，牙槽嵴平面极度减低。
CT Scan观测左侧上颌窦底骨壁均为厚1mm左右，右侧上颌窦底骨壁均为厚2mm左右。
其他牙周及牙槽骨情况见全景片，恕不赘述。
本人强烈要求种植修复，已经遍访沪上著名专科医院及高手，仍不死心转来我处。
讨论：
1，能否满足患者的种植修复愿望。如何实现种植修复。
2，如被迫放弃种植方案，又可选哪些方案。例如：
    A，太极扣精密附着体半固定式部分义齿修复；
    B，套筒冠半口义齿修复；
    C，部分活动义齿局部修复；
    D，左右上颌3种植固位式半口活动义齿修复；
    E，其他更加适合他的口腔情况的修复方案。
望各位同学同仁不吝赐教。亟盼。

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DDS,PhD    徐健安

健安：

谢谢花这么多时间解释，安慰，美言。我太太帮我做前台，最大好处以及坏处让我天天掉面子，她也提议对Class  III Malocclusion 病例让所有下牙往远中牵引，但愿这些病例不应有骨性成分，否则该做正颌手术（牙齿矫正只是辅助），推下磨牙机制是什么？（突然意识到我 有这个手段，可能讨论好处，昨天我不应该把一位小病人推走）要做可能要早做，乘小孩颌骨还有诱导作用，但是口矫力量有时抵挡不住自然发展规律。

我们讨论病例矫正不是我做的，但愿我有那么好技术把前牙整得那么漂亮，后牙处理实在不能美言。讨论主题是对专家建议不能盲目接受，开玩笑：听话，要听党的话！？他的错误最后转到我的头上。他一定有能力做下颌牵引，但是可吃力。

至于您的病例，对于田医生和我来说，千载难逢，又有钱（才能使医生想法得到实现），植牙决心又那么高，如果不做，是您的过错。主要难处可能是上颌窦底板（floor）薄，最好需要做sinus graft, lateral approach，不知做（大）手术会不会让病人吓走。如果是我，做sinus lift, intraoral approach, 每次我就简简单单告诉病人做植牙，手术前轻轻告诉他我们需要适当敲打，“您的骨头不好”，神不知鬼不觉让植牙进入上颌窦，我一般不植骨（钱也收不回来），植牙成功主要靠primary stability。我们想像牙周病病人骨头不好，容易吸收，其实正好相反，剩下骨质很硬，即使一两个毫米sinus floor 我也敢插入。学说（my own）是牙周病一方面口腔卫生不好，另一方面，他们咀嚼力太大，造成牙齿以及骨质创伤，吸收，剩余骨质代偿性变硬。不过您要慢慢摸索sinus lift，最重要敢于体验即将失败滋味，其实不会失败。

简单些在上颌窦最薄前后植牙，做牙桥。一个象限一个象限攻破，那么成就感就多些。

如果您不怕花时间，可以看我写几篇文章（sinus lift）：go to www.xinweidds.com, Professionals, under the first column of General, find Short Implants 1,2,3,4,5 （倒数第二行），为老美植牙厂家写的。或者看中文，在Professionals那一页右上角，Classmates, 点击，进入牙科学术讨论园地，在first column of 植牙，打开 上颌窦提高术 2，或者  即刻植牙/上臼齿 1 2。Xin

各位大师，种植，矫正一点没经验，只能看，听了。只是觉得沪上名医兼红学家健安兄见解有些独特，很想看到LH法的实际治疗效果图片，有东京齿大的也行。另那个病例也极富挑战性，有个问题请教，牙周病严重的病人是不是植入种植体后骨也不易长入，长结实。Hangqing Jin

回牙科学术讨论园地

Xin Wei, DDS, PhD, MS 1st edition 06/03/2013, last revision 06/06/2013