Sinus lift or not, case report, Dental Education Lecture

金杭晴，看了你的病例，做肯定可以做。我认为有两种方法，一，送专科医生做sinus lift 和种牙。我不做sinus lift，但不少同学是专家，这可能只是个小手术。二，你的片子看不见12号牙，不知状况如何。如果不好，可拔除12和13，然后种12和13。最后做12 13 14牙桥，14 cantilever。只要病人无大病，年龄不是问题。邱林

谢谢赐教，sinus lift 和种牙，技术上应还没问题，只是耽心将来能不能长牢固。有种说法，做sinus lift +implant 的病例，最终固定种植体的还是靠病人的自身骨，而上颌窦里的植骨只是起个辅助作用，故从牙槽嵴顶到上颌窦底至少要有5mm厚的自体骨，否则预后差。不知你对此说法有何高见？杭晴

杭晴，你的看法应该是正确的。在此有不少专家教授，他们看的文献，经历过的病人比我多，不敢班门弄斧。可能拔除12，种12和13，14 cantilever较为可行。邱林

这个病例有趣，如果十二号牙还健康，在它远中切断牙桥，拔除十五号牙，好好清除牙槽窝，放置抗菌素，反复冲洗，即刻植牙（大号：六或者七乘十一至十四毫米，tapered implant，把植牙适当植入上颌窦）。术后一两周没有感染，在十三号牙处植牙。如果不想找麻烦，在十三至十五号牙之间做牙桥。

如果这位病人右侧后牙也能咀嚼，不妨拍摄CT，十四号牙处可能骨头高度接近五毫米，在那里植牙谅必没问题，我可能采用骨凿骨扩张，不用钻头，把骨头推到上颌窦。前两周尝试一个类似病例，稳定性很好，暂时没有出现感染，如果有兴趣，只好请各位种植大侠看Trephine 2，一两天报道手术结果。

金博：进入上颌窦其实是好事，我上颌植牙失败往往是因为没有进入上颌窦。能进入上颌窦，植牙肯定长些，更重要的是上颌窦底板是骨皮质，很硬，卡在那里（但是最好保持上颌窦粘膜完整），植牙原发性稳定性就高多了，没有间隙让细菌生长，不容易感染。我认为你的病例上颌窦底板需要往上推，但是不必植骨，必要性不高，13,15号牙骨头高度足够，不必增加身体负担，植牙植骨均是异物，多做一件不太重要事情对不起党和人民。一个月前在十四号牙处植牙，高度三点四毫米，术后好像没问题，一两天报道。

金杭晴，看了你的病例，我认为是可以手术的。因为你提供的病情不多，我个人意见，首先在#12牙远中处切断牙桥，拔除#15牙。等3个月后，拍个CT片，准备植牙手术。如果病人牙列完好，可在#13，15植牙，因为这两处骨质厚度不够，所以要Sinus lift 和植骨同时一起做。半年后再安牙桥。如果，#18牙缺失，可只做#13，14牙植入，#13牙 sinus lift 可选经牙槽嵴植牙处进入，或者与#14牙一起，经上颌窦外侧开窗进入，lift和植骨，植牙一起完成，至少六𠆤月后安牙冠，最好将这俩𠆤牙冠连作一体。仅供参考。小沐

多谢沐兄赐教，你建议先切桥+拔牙，3个月后，lift+植骨+植牙一起做。另有人建议，先一起做切桥+拔牙+lift+植骨，等6个月再植牙。两种方案哪种更佳？杭晴

杭晴：小沐建议比较稳妥，最宝贵的是他重视对合（十八号牙）和对侧（右侧）牙列（如果病人牙列完好）情况。唯一不足的是步骤怎么多，时间长，病人会吓走。你不妨向病人提出多种治疗方案，让他选择。其实任何方法都好，最后看你愿不愿意为自己认为理想方法奋斗终身。只有大胆多做，才能摸索自己的道路，同时欣赏别人的风格。但愿你告诉我们治疗计划，治疗步骤进展（update），让我们所有收获。

这是一个复杂植牙病例，因为它涉及到sinus lift and bone graft。我以为消除炎症和周密准备对植牙成功至关重要。在有牙周炎存在下，做sinus lift and bone graft 难免增加一些不必要或者说可避免风险。所以，我倾向前者，先拔牙解除炎症，去掉一切不利因素。小沐

牙周病病因复杂，如果口腔卫生还可以，骨质吸收可能与咬合过度有关，金博病例十五号牙骨质吸收很可能与咬合过度有关，失去两个牙齿，用两个牙齿承担四个牙齿负担，而且十五号牙做牙桥前就往近中倾斜，不利于牙周健康（off-axial pressure）。即使有牙周病，深洗，拔牙植牙前，口服抗菌素，Chlorhexidine（洗必太）漱口，无菌操作，拔牙后，彻底清除牙槽窝，反复冲洗，抗菌素浸泡牙槽窝，立即植牙一般不会出现问题，术后继续服用抗菌素和漱口。如果同时做sinus lift，最好不要植骨。刚写一个病例，但愿能说明一两个论点。

杭晴，关于你的病例，我同意釆取比较稳健的方法比较好，先切断牙桥，拔牙，等炎症消除后再植骨，我自己不做sinus lift，所以不能提供意見。但是13，15处只要骨质修复好，三个月到六个月后再植牙应该没有问题，然后做一个bridge对七十一岁的老人的咬合应能承担。其它几位同仁的意見对我来说也是受益很多的。海雄

可能我的病人病情严重，相应治疗显得大胆些，可能我失败病例也多，但是还没有感到大胆些，会明显增加失败率。即使小心翼翼，好像很周密，照样不知那个原因出现并发症。可能我们永远不能了解科学奥秘。所以能简单些，就简单些，有些治疗步骤是不必要的。总之，选择一个自己认为最合适治疗方案，为此奋斗吧。我们治疗方法很大部分受到牙科公司盈利影响，他们很少从病人利益着想，让他们改善植牙设计，他们首先考虑经济效应。不过大胆治疗比较technique sensitive，反而每一步需要更周密考虑，最简单拔牙也不是那么容易了，如何清除残余感染要靠自己摸索。

Today at 9:07 AM

杭晴，看来九院十多年的外科训练，给了你不少优势。我想知道你是用什么方法和材料做sinus lift.

我们现在普通植牙很多，我称之为短，平，快，所以不学也不做植骨手术，。唯一用的一种日本的骨胶原叫Foundation, 在拔牙后或种牙失败后用，效果不错。上颌窦区骨头薄，我用两种方法解决。如果病人有5mm的骨，我就用自己称为挤压法的方法，就是将钻头钻到4.5mm处，留下约0.5mm的骨头。最后用7mm的种植体打入，造成顶部的青枝骨折。第二种方法就是悬臂法。因为与自然牙不同种植体是骨性融合，2+1，3+1的悬臂桥是没问题的。文献对悬臂和常规种植牙桥追踪发现两者的长期寿命无区别。我在7，8年前做的一些悬臂桥，现在照片子看，连一点骨吸收都没有。这种方法用于全口重建或单侧重建很好用。这两种方法都不适用的话，就送专家了。

我的哲学为越简单，越少procedure，越好。这样减少时间、病人痛苦、和费用，也就大大提高了治疗的接受率。邱林

魏心，我用韩国Hissen的种植体。Bone level 和gum level我们都用。95%用gum level fixture SSIII.

Thanks for the reply. So you do not poke implant into the sinus too much? For 7 mm long implant, 5 mm in bone, 2 mm in the gingiva or in the sinus?

当然不可能让螺丝部分留在牙龈中，要让2毫米种植体进入sinus，但不穿破粘膜。Gum level 的种植体的最理想位置是齦下0.5mm，但高一点，低一点都无所谓，重要的是螺纹部必须在bone level下，这个可在术后x-ray 得以证实。其实我的方法和osteotome法差不多，我用种植体代替osteotome。今天刚做一例，明天可把片子送给你看看。

小金: 你讲到的第一点是对上頜而言，而且如设计上稍能tripod或交错，还是可以作的，虽然作者与权威们反对。对下頜似乎可以。你的病例是很有意义。大家可以很深入地谈。你如打电话来，我可详细地讲，我没时间写大篇。

我不知种植牙不能做桥的理论从何而来，也可能我书读得太少（其实介绍种植牙桥书，我手边就有几本）。但是作为一个general practioner,我只看结果，不盲从理论。我们的目的就是用最先进的技术、材料为病人恢复口腔功能、美观，而且这种修复应有可接受的使用期。我从03年开始学习和种植牙齿，一些种植体支持的牙桥已超过十年，即使这些牙桥明天掉下来，也物有所值。我们诊所对种植体的policy 是牙冠保5年，种植体是我在，种植体在。牙科是个实践性很强的职业，书上的东西只能供参考。如果一个种植体一牙冠，很多全口重建病例在技术上是不可能做到的，当然也没几个病人付得起。上下重建一架奔驰，还应是S系的。几年前在学校带教，种植牙桥在dental school太常用了。见过一些种植牙桥寿命达二三十年。现在全颌6或8个implant支持的混合型修复体是被广泛认可的治疗。有一种叫混合型的牙桥，就是自然牙和种植牙混合的牙桥，理论上是不可行的，但在无其他选择的情况我也用过。做过两个病例，七八年了，一点事没有。Lin Qiu

Dear Dr. 邱：你说的情况，我在wechat上都t谈到，我不重复了，而且我谈到了种植体支持桥的原则，这是普遍接受的东西，而且对上頜三单元桥作了详述，并谈到三个以上的情况。如你不嫌弃的话，请听一下昨天的wechat. 你的观点，很多我们是一致的。这儿不是对与错的选择，而是谈最好的选择。我是针对小金的case而谈。谈上頜。它与下頜有所不同。我也谈到你感兴趣的其它问题。谢谢方炳忠桥: 我的意思是 fixed partial denture.

Dr.方，我不参加微信。杭晴传话为＂种植牙不宜作桥＂。谁都知道一个种植体一颗牙是最理想的。但不是每个病人都有理想的颌骨，鼓鼓的腰包。我做过很多上颌种植体支持的牙桥，有些已超过十年。当然也见过别人做的超过二十年的上颌种植牙桥。最近看到一篇peer review paper,是对上颌种植牙桥的评估。这些牙桥还不是常规牙桥，是上颌即刻负重牙桥。

Dear Dr.邱:
从来没有人说过不能做桥，我在wechat上淡的是上頜三个单元的最佳选择。这不是谈空洞理论而是实践。我在wechat上讲得很清楚客观。而且结合我个人的体验。Fang

Dear Dr. 邱:
我再说一遍，我指的是上頜二单元及三单元FPD而言，并非指其它情况。我没有说，而且也没引证过 "1对1" 是普遍的"最好的"原则，而且 "1对1" 很多情况下，不是最好的选择。另外，在最好的选择不存在不可能时，可选择次一等的，没有规定你我必实现最好的。在我的office, 病人如果上后牙区有连续二个或三个缺失(双尖牙磨牙)，他们要求implant service 的情况下，都用FPD with two or three implants without pontic。而四个连续缺失的情况下，就用FPD with implants and a pontic or pontics., 据部位和其它情况而定。这两条我都实现了。如果我们治疗计划开始就不从"最好的"出发与病人开始讨论，怎么来获取现实上的"最好的"。我不认为这一点上我们会有很大出人。
     如有可能请听一下昨天 wechat 上的 sinus lift 以及用于此技术的 bone grafting material. 这一部分的讨论，我估计我们会有很大不同。
       谢谢
        方炳忠

下切牙就不能一个萝卜一个坑，非做牙桥不可。有一次两个门牙需要拔除，含糊概念告诉我必须做悬臂桥（种一个带一个），给病人一个价格，她要我种两个，好像她核算（buy one get one free），我便同意，植牙有点难，但是 I enjoyed the challenge: 使用one piece implants。不过修复时困难重重，没有足够空间做两个牙冠，technician不会耐心效劳，结果不好，病例已经报道。

除此之外，牙桥就没有优势了，卫生不好做，mechanic不好。中国人没有一个是穷人，不肯为牙齿花钱大有人在。没有骨头也是相对的，宁可种植体短些，小些，不能减少数量，实在不行，再把它们连起来。Xin

除非病人有上颌窦炎，种植体进入上颌窦是没有问题的。暴露在口腔里和鼻窦里是一回事，上颌窦还干净些。在读书时看到住院医把种植体打入窦腔3，4毫米，照样融合。自已也有时估计不正确或用力不当，打入腔内。当然有更多时候可能在旋入种植体后，撕破粘膜，但愈合都没问题。Lin Qiu